Наркоз

Передопераційне обстеження та оптимізація стану пацієнта. Анамнез (історія хвороби) у цьому займає вагоме місце. Відповіді на прості запитання дають досить-таки достатньо повну інформацію про хворого: легеневі проблеми; куріння, його стаж та об’єм ( наприклад, 1 пачка цигарок на день); наявність бронхіальної астми та хронічного бронхіту, професійні шкідливості; робочі цифри артеріального тиску, ліки від «тиску», які пацієнт приймає; скарги на серце; толерантність до фізичного навантаження (наприклад, скільки сходинок пацієнт може пройти без зупинки); наявність набряків; проблеми з шлунково-кишковим трактом, печінкою, нирками; раніше перенесені оперативні втручання під загальним знеболенням; алергії; наявність варикозних вен нижніх кінцівок; наявність патологічної кровоточивості; прогнозовано важкі дихальні шляхи. На цьому етапі передопераційної підготовки даний перелік питань дозволяє анестезіологу запідозрити приховану проблему та призначити перелік додаткових обстежень.

Премедикація. Нейрохірургічному пацієнту, як і всім іншим хірургічним пацієнтам, властиве хвилювання перед оперативним втручанням. Це може створювати реальну загрозу, наприклад, для пацієнтів з артеріальною аневризмою головного мозку( стресова артеріальна гіпертензія та ризик розриву аневризми) і незадовільні умови для будь-яких дій лікаря. Зняти цю психоемоційну напругу – прямий обов’язок анестезіолога. Клінічно найбільш часто з цією метою використовують препарати бензодіазипінового ряду.

Компоненти анестезіологічного забезпечення.

Вибір методу анестезії при нейрохірургічних втручаннях базується на знаннях фармакологічних властивостей препаратів гіпнотичної дії, інгаляційних анестетиків, опіоїдів та м’язевих релаксантів, а саме їх впливу на кровотік головного мозку, об’єм крові головного мозку, рівень метаболізму головного мозку, внутрічерепний тиск , церебральну ауторегуляцію та реактивність судин головного мозку на діоксид вуглецю. Незалежно від вибору анестезії основна мета – забезпечення стабільної гемодинаміки, швидкого відновлення свідомості та адекватного неврологічного статусу хворого в післяопераційному періоді.

Препарати гіпнотичного ряду. Тіопентал натрію ефективно виключає свідомість, знижує функціональну активність та метаболізм мозку. Пропофол володіє такими ж властивостями, проте гарантує набагато швидше пробудження.

Інгаляційні анестетики. Відмінності між ізофлюраном, десфлюраном та севофлюраном (севораном) в їх впливі на метаболізм та мозковий кровотік незначні. Усі вони знижують метаболізм та зберігають або підвищують кровотік. Сьогодні загальновизнано, що в нейрохірургічних хворих, без грубих порушень в інтракраніальній системі, проведення анестезії на основі інгаляційних анестетиків є цілком прийнятним методом знечулення.

Опіоїди забезпечують анальгетичний компонент анестезіологічного забезпечення при нейрохірургічних втручаннях. Усі препарати даного ряду незначно впливають на церебральний кровотік та метаболізм головного мозку. Вони блокують адренергічну стимуляцію, яка збільшує активність головного мозку. Опіоїди є ключовим компонентом при проведенні збалансованої анестезії. На жаль, на відміну від наших зарубіжних колег, ми володіємо тільки одним препаратом для цих цілей – фентанілом.

Покращити анальгетичну складову анестезіологічного забезпечення при нейрохірургічних оперативних втручаннях дозволяє комбінація регіонарної анестезії скальпа ( блокада місцевим анестетиком точок виходу основних краніальних нервів, які інервують шкіру голови, та місцевої анестезії, що виконується по місцю шкірного розрізу).

М’язеві релаксанти. Деполяризуючі релаксанти при нейрохірургічних втручаннях практично не використовуються, виняток становить прогнозовано важкі дихальні шляхи або ж ургентне оперативне втручання (потреба в проведенні швидкої послідовної індукції в наркоз). Теоритично існують деякі гемодинамічні відмінності в дії недеполяризуючих міорелаксантів, проте при нейрохірургічних втручаннях вони практичного значення не мають. Найменшим впливом на систему кровообігу володіють рокуроній, векуроній, піпекуроній.

Проблеми раннього післяопераційного періоду. Післяопераційна нудота та рвота – це серйозне ускладнення в ранньому післяопераційному періоді, однак в аспекті нейрохірургічного пацієнта можна виділити такі клінічні моменти: по-перше, реальна загроза аспірації рвотними масами у хворих з бульбарними розладами; по-друге, гостре підвищення артеріального тиску, що завжди супроводжує рвотний акт. Справжнім досягненням в ефективній профілактиці післяопераційної нудоти та рвоти є впровадження в клінічну практику препаратів типу ондасетрону. Слід зауважити: хорошим протиеметичним ефектом володіють пропофол та дексаметазон, що доволі часто призначаються нейрохірургічним хворим.

Післяопераційний больвий синдром. Недостатня оцінка фактору післяопераційного больового синдрому може призвести до серйозних наслідків для нейрохірургічного хворого. Перш за все, це гемодинамічні та метаболічні порушення. Біль – це серйозний фактор психоемоційного дискомфорту та навіть можливості хронізації больового синдрому. Останній менш характерний для інтракраніальної нейрохірургії, проте вкрай актуальний при спінальній хірургії. Сучасна анестезіологія володіє рядом засобів у боротьбі з післяопераційним больовим синдромом. Ефективними, в тому числі і у нейрохірургічних хворих, є використання морфіну, локо-регіонарної анестезії, інфузії парацетамолу, нестероїдних протизапальних препаратів, центральних α2-адреноагоністів (дексметомедін).